조현병의 유형 과 치료 및 예후

 

조현병의 유형

과거 DSM(정신질환 진단 및 통계편람. 미국정신의학회가 작성한 정신질환의 진단기준)에서는 조현병의 양상을 대표적으로 혼란 형, 망상형, 긴장형의 3가지로 분류하였다. 한편 DSM-5부터는 이러

한 분류의 의미가 약해졌고 특히 긴장형 조현병(긴장병)은 다른 조현병과 큰 연관이 없음을 명시하였다. 혼란 형 조현병: 사고장애와 정동둔마를 특징으로 한다. 환자는 사고가 혼란되어 있고 말이 지리멸렬하여 알아듣기 힘들며, 망상이나 환각이 있더라도 체계적이지 않고 현실성, 논리성이 없다. 주로 20세 전후에 처음 발병하기 때문에 파괴형 조현병(Hebephrenic schizophrenia)이라고도 한다. 혼란된 사고와 무딘 감정으로 인해 병의 경과에 따라 자폐적인 사고장애가 심화할 수 있다.

 

망상형 조현병:  환자는 주로 자신의 망상과 관련된 내용의 환각을 느낀다. 일반적으로 언어나 행동에는 큰 문제가 나타나지 않으며, 망상이 나름의 논리와 체계를 갖추고 있는 경향이 있다. 편집형 조현병으로도 불리며, 망상이나 환각이 주 증상으로 나타난다. 피해망상이나 과대망상 외에도 질투망상, 종교망상, 신체화 망상 등 다양한 유형의 망상이 나타날 수 있다.

 

긴장형 조현병: 정신운동장애를 특징으로 하며 정신운동장애에는 부동 상태나 강직 상태, 또는 격앙 상태 등이 있다. 환자는 인사불성 상태이거나 흥분 상태인 경우가 많다. 조현병의 다른 유형들과는 증상이 크게 다르며, 최근에는 긴장증으로 조현병과는 별개의 질병으로 분류되기도 한다.

 

치료: 조현증은 생물학적 사회심리적 요인들이 복잡하게 관여하고 있다. 이를 치료하는 데는 약물치료와 함께 기본적인 생활기능이라든가 가정생활의 기능 향상, 사회활동 훈련, 직업훈련 등 정신 사회적 재활치료를 실시하게 된다.

 

약물 치료: 조현증에 처음 이용되는 것은 조현병 치료제로써, 조현증의 양성 증상을 1~2주 내에 줄일 수 있다. 그러나 조현병 치료제는 음성 증상 및 인지 장애를 현격히 호전시키기는 어렵다. 조현병 치료제는 재발 위험을 줄이기 위해 지속해서 처방된다. 2~3년간의 장기 복용이 조현증의 치료에 이득이 된다는 증거는 드물다. 어떤 세대의 약을 쓰고, 비정형적 약물/정형적 약물의 장단점은 논의의 대상이 된다. 어떤 조현병 치료제를 처방할 것인지는 그 약의 이득 및 위험성, 비용에 따라 결정된다. 치료에 잘 순응하는 비율이 40~50%, 부분적으로 순응하는 비율이 30~40%이며 치료에 저항하는 비율이 20%이다. 비정형적 제제가 상당한 체중 증가, 당뇨 및 대사 증후군 등 추체외로계 장애의 위험을 증가시키는 것과 관련된 반면 정형적 제제는 추체외로 증상(EPS)을 야기할 확률이 높다. 영국 아스트라제네카사의 조현병 치료제 '쎄로켈(푸마르산 쿠에티아핀)'이나 일본 오츠카사의 조현병 치료제 '아빌리파이(아리피프라졸)' 등 일부 비정형적 제제는 정형적 제제인 페르페나진에 비해 자살 위험성이 내재하여 있으므로, 성인의 우울증 치료를 위한 주요 우울 장애 치료의 부가 요법제로 승인되어, 자살 목적 등 과량 투여의 위험을 막기 위해 최소량부터 처방하도록 경고하고 있지만, 클로자핀은 자살 위험성이 가장 낮은 약물이다. 가장 최근에 출시된 약물 중, 3세대 비정형 조현병 치료제인 아리피프라졸(아빌리파이)은 일본 오츠카사가 개발한 도파민 부분 효능제로, 조현병의 양성 및 음성 증상을 동시에 개선해 주는 효과가 있지만, 심각한 신경학적 장애인 신경 이완제 악성 증후군을 발생시킬 가능성이 작은지는 명확하지 않다. 정기적으로 약을 먹을 수 없거나 꺼리는 환자들을 위해 삼투압으로 방출되어, 장에서 용출되는 장용성 서방형 제제의 팔리페리돈(인베가)이나, 젤매트릭스 제법으로, 약물이 서서히 흡수되어, 하루 한 번 복용으로 약효가 오래가는 푸마르산 쿠에티아핀 서방형(쎄로켈 XR) 제제 등 복약 순응도를 높이기 위해 활용될 수 있다. 이러한 것들이 경구투여보다 재발의 위험성을 줄일 수 있다. 사회심리적 중재와 결합한 약물 투여가 장기적 순응도를 더 높여줄 수 있다. 미국 정신의학회는 증상이 1년 이상 발현되지 않은 환자들에게는 투여 중단을 고려할 수 있다고 제안했다.

 

2022.09.08 - [심리학] - 조현병의 발병원인과 증상 및 진단

조현병의 발병원인과 증상 및 진단

주요 약물

1차: 비정형 조현병 치료제

리스페리돈, 올란자핀, 쿠에티아핀, 지프라시돈, 아리피프라졸, 클로자핀, 아미설피리드 등

2차: 정형 조현병 치료제

클로로프로마진, 할로페리돌, β-차단제: 벤조디아제핀, 프로프라놀롤, 설피리드 등

 

사회심리적 치료: 가족 전체를 하나하나 다루는 가족 치료 또는 가족 교육이 입원 횟수 및 재발을 줄일 수 있으며 적극적 지역사회 기반 치료, 고용 지원, 인지 치료, 직업훈련, 인지행동치료, 토큰 경제적 중재, 약물 사용 및 체중 관리를 위한 중재와 같은 수많은 사회심리적 중재가 조현증의 치료에 유용하게 쓰인다. 인지행동치료가 증상을 줄이거나 재발을 줄이는데 용이하지는 않다는 연구도 있다. 미술치료나 연극치료는 아직 잘 연구되지 않았다.

 

질병 관리: 조현병 환자들은 충분히 주도적으로 자신의 병을 관리할 수 있다. 일단 병에 대한 정확한 사실과 치료 원칙의 교육으로 환자들은 증상의 재발이나 악화를 스스로 느낄 수 있도록 한다. 이는 적극적인 치료와도 연결된다. 지속해서 정신병적 증상이 있는 환자들도 매일의 생활에서 증상에 대처하는 기술을 배워 약물로 치료되지 않았던 증상을 가지고도 일상생활이 가능해진다.

 

재활: 많은 조현병 환자들이 학업이나 직업을 위해 매진해야 하는 20대에 발병하여 조현병의 증상에 의해 집중력이나 성취도가 병 전에 비해 현저히 저하되기 때문에 취업에 필요한 기술이나 실력을 쌓기가 힘들다. 재활치료는 조현병 환자들이 지역사회에서 더욱 적극적인 사회생활을 할 수 있도록 사회적, 직업적 훈련을 시키는 것이며 재활 프로그램인 취업 상담, 공공 근로 교육 및 상담, 직장에서 의사소통 기술 훈련 등을 통해 환자들은 자신의 가능성을 확인하고 있다. 현재 대한민국에서도 낮 병원, 밤 병원, 정신보건센터 등의 여러 형태로 재활치료가 활발히 진행 중이다.

 

인지/행동 치료: 인지 행동 치료는 약물치료를 받고 있음에도 불구하고 환청이나 망상이 계속되는 환자들에게 유용한 치료 방법이다. 어떻게 하면 망상의 영향을 덜 받을 수 있는지, 망상에도 불구하고 정상적인 생활을 유지해 나가려면 어떻게 해야 하는지, 환청에 대해 어떻게 반응해야 하는지, 무감동에서 탈출할 수 있는지, 약에 대한 편견이나 혐오감을 어떻게 바로잡아야 할 지 등에 대한 구체적인 행동과 생각의 방향을 인지 치료를 통해 배우게 된다. 또한 행동 치료를 통해서는 바람직하지 못한 행동을 억제하고 사회적 행동이나 자기표현을 강화하는 법을 배운다.

 

자조모임: 조현병 환자들과 그 가족들의 모임인 자조 모임은 미국에서 1979년도에 ‘전국 정신장애인 동맹 (NAMI : National Alliance for the Mentally Ill)’이 결성된 것을 그 시초로 한다. 현재 이 동맹은 미국 각지의 수많은 가족 모임들을 지원하고 있으며, 유사한 형태의 자조 모임이 세계 각국에서 만들어지고 있다. 각 가족 모임은 조금씩 차이는 있지만 환자 가족들이 서로 도움을 주고받으며, 정신병에 대한 교육과 정신 병원 및 정신과 의사에 대한 정보 교환, 행정 기관에 대한 로비 활동, 대중 홍보 그리고 재활 기관 운영 등 다양한 활동을 펼치고 있다. 전 세계 여러 나라에서 조현병 환자와 가족을 지지하기 위한 다양한 모임이나 행사가 있다.

 

경과와 예후: 조현병의 고전적인 경과는 악화 및 관해의 반복이다. 특히 조현병의 진단 이후 첫 5년간의 양상이 환자의 경과를 예측해줄 수 있다. 대체로 양성 증상은 시간이 지나면서 완화되나 음성 증상이 심해진다는 보고가 있다. 발병은 급작스러울 수도 있으나 대게는 몇 가지 증상들을 보이면서 서서히 악화하기도 한다. 이렇게 서서히 악화하는 시기의 증상들을 전구 증상이라 말한다. 전구 증상을 보이는 시기에 치료를 조기 개입하는 것이 치료의 경과에 도움이 될 수 있다. 조현병의 전구 증상에 대한 기준으로 현실 검증력은 비교적 온전한 상태에서 기능 손상을 유발하는 망상, 환각, 와해한 언어와 같은 증상을 기준으로 제안하고 있다.

 

- 좋은 예후: 늦은 발병, 분명한 촉발 요인, 급성 발병, 병전의 좋은 사회적 기능, 정동 장애 증상이 동반된 경우, 기혼, 정동 장애의 가족력이 있는 경우, 좋은 지지 체계를 가지고 있는 경우 등이 있다.

 

- 나쁜 예후: 조기 발병, 불분명한 촉발 요인, 서서히 발병한 경우, 자폐증적 양상, 독신 또는 이혼력이 있는 경우, 조현병의 가족력이 있는 경우, 나쁜 지지 체계를 가지고 있는 경우, 음성 증상이 두드러지는 경우, 신경학적 징후가 동반된 경우, 주산기 병력이 있는 경우, 약 3년간의 치료에도 증상 관해가 없는 경우, 재발이 잦은 경우 등이 있다.